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系病先兆_《中医疾病预测》在线阅读
发表时间:2019-08-21
2017-06-28         

  肝系病包括肝胆疾患及脑血管、部分神经系统疾患,范围较大,发病率甚高,故早期预报具有重要的现实意义。由于肝功能为全身功能最多的脏器(约1000种功能),一旦肝功能发生障碍则必然波及面较大,因此容易露出迹象,这就为肝病的早期发现创造了条件……

  肝系病范围颇大,包括眩晕动脉硬化)、中风、郁病、黄疸病毒性肝炎)、痉病、颤病等疾患。上述疾病皆属肝系病中的常见病。其中,中风对人类的威胁最大,随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变,中风的发病率日愈增高,其死亡率跃居前三位。另外,由于情志因素的复杂性,致肝系病中的郁证、眩晕的发生率亦猛增,因此肝系病在五脏疾病中占有重要地位,对该病的预测具有重要的实践意义。

  肝系病先兆潜证与木型体质的关系病理木型体质人的特点是肝气素旺、风性内寓。因此,具有易罹上述肝系疾患的潜在易感性,此型人平素常呈阴虚肝旺先兆证型,即见形体壮实、面色偏青、性急易怒、多疑善嫉、失眠梦多、口干心烦、阳强易遗、大便秘结、脉弦滑、舌质红而少津等症,如《难经·十六难》曰:“外证善洁、面青善怒、其内证脐左有动气、按之牢若痛,其病四肢满闭、淋溲便难、转筋、有是者肝也”。上述症状不必全具,但见一、二,即有先兆意义。

  眩晕,主要指动脉粥样硬化高血压。眩虽为肝家之病,却与风、火、痰、瘀攸关,故眩晕先兆不但早见于肝,更常为风火痰瘀之先露……

  眩晕是较为复杂又极常见的疾病,分为虚性眩晕及实性眩晕两大类。虚性眩晕包括肾精不足、气血亏虚,故张景岳曰:“无虚不作眩”。实性眩晕指肝阳上亢,与肝肾的关系最大,如《素问·至真要大论》:“诸风掉眩,皆属于肝,”《素问·五藏生成篇》曰:“徇蒙招尤(头晕目眩)……下实(肝肾)上虚”,而痰浊中阻、瘀血内结则为虚实挟杂性眩晕,尤与风火痰瘀密切相关。故前贤有“无痰不作眩”(元·朱丹溪),“血瘀致眩”(明·虞搏),风火致眩:“风火兼属阳……两动相搏,则为之眩转”(刘河间)。本节眩晕重点讨论痰浊中阻性眩晕(动脉硬化)及肝阳上亢性眩晕(高血压)先兆。其余详见第六十七章第二节眩晕先兆

  动脉粥样硬化是由于脂质代谢异常,沉着于动脉管壁引起管壁增生硬化的一种全身性疾病。常发生于家族性肥胖及从事紧张工作的人,或素有高血压、糖尿病高脂血症等疾病的人。主要为内源性脂质增高,与遗传密切相关,从少年儿童期病变即已开始。目前随着人们生活水平的提高,本病已成为世界性疾病,主要危害性为对心、脑、肾血管的侵害。

  脑动脉硬化是动脉硬化中较常见的内脏损害,由于脑动脉硬化、变窄、变脆,故主要病理为脑缺血。脑动脉硬化先兆症为健忘,尤其是人名遗忘,为脑动脉硬化的最早信号。渐之则出现头昏头痛、用脑后易疲劳等脑动脉硬化征兆。中医属痰脂瘀阻脑络。

  阻截治则豁痰清脂化瘀,近代多用泽泻汤泽泻白术)加味:荷顶、山楂肉、丹参竹茹、首乌、灵芝等。

  脑血栓形成又称脑动脉硬化性脑梗塞,为脑卒中之一,属缺血性中风,是脑动脉粥样硬化的进一步发展,最终导致脑动脉由狭窄变为闭塞。

  先兆证为眩晕,一侧肢麻、口角扯撮等肝风内动证。由于管腔日愈狭窄,故报标症为短暂的脑局部缺血,引起一过性脑的神经功能突然缺失,如一过性失语、失明、一侧感觉障碍等,是为脑血栓形成的信号。具体为单眼失明、对侧偏瘫,多是颈内动脉血栓形成的信号,而眩晕,语言障碍,对侧感觉、运动障碍,则为椎—基底动脉血栓形成的前兆。

  阻截治则脑血栓形成多为痰瘀合邪,宜益气除痰化瘀为治,今多采用王清任补阳还五汤黄芪当归赤芍地龙川芎红花桃仁辅以吞服生三七、炙水蛭地龙末等通经活络之品。近年来,中国中医研究院西苑医院创制的脑血康口服液效果颇佳。脑血栓形成的严重者,由于脑长期供血不良,可形成脑萎缩现象出现痴呆、幼稚或“返老还童”等类衰老征兆。如管腔由高度狭窄发展为完全闭塞或大部分闭塞时,则可出现昏迷、脑神经功能障碍甚至死亡,为脑梗塞导致脑水肿、软化甚至液化的凶兆,预后极差。

  脑溢血又称为出血性脑卒中,是脑血管动脉硬化导致脑血管破裂的危重疾病。高血压是主要诱因,先兆症为眩晕,指、趾麻,一过性失语,口角撮动等(参看本章第三节中风先兆)。一旦发生中风则出现剧烈头痛、昏迷、潮氏呼吸等(症状及具体处理方法参看中风节)。

  肾动脉粥样硬化,是由于肾动脉管腔变窄引起肾性高血压,严重可形成肾动脉血栓形成。由于肾急性缺血,可产生肾区疼痛、尿闭及尿中毒等危象。

  眩晕为高血压的主要征兆。高血压是发病率相当高的多发病常见病之一,多发生于40岁以上。本病与遗传、精神因素、内分泌失调及肾病都有很大关系,主要病理为全身细小动脉痉挛、变硬、狭窄,常并发动脉粥样硬化,并容易导致心、脑、肾、肺等重要器官的病变。

  高血压属中医眩晕、肝阳、肝风范畴,尤与肝肾的关系最为密切,因水生木,高血压与水不涵木有关,多属下虚上实。下虚指肝肾阴虚,上实为肝阳上亢,也有为单纯的肝阳上亢型,后期可演变为阴阳两虚。

  高血压多发生于肥胖体质,故先兆证常呈现肝肾阴虚型,症见形体肥胖、面赤、急躁易怒、两目干涩、耳鸣腰酸、造精带下、虚热内蒸、盗汗、脉滑舌红。

  滋水涵木,益阴柔肝,方用六味地黄汤熟地山萸肉丹皮茯苓泽泻山药一贯煎沙参、杞子、麦冬白芍生地川楝子。如肝肾阴虚继续发展,肝阳失潜即有肝阳上亢、血压升高的趋势,肝阳上亢报标症为一过性头重足轻及一过性目眩。如出现头晕头胀、面红目赤、烦躁易怒、耳鸣脉眩,则为肝阳上亢的典型征兆,血压多较高。治疗以养阴平肝、潜阳熄风为原则,方用天麻钩藤石决明山栀黄芩川牛膝杜仲益母草桑寄生夜交藤、朱茯神,镇肝息风汤:怀牛膝、生赭石、生龙骨生牡蛎、生龟板、生杭芍、玄参天冬、川楝子、生麦芽茵陈甘草。至于潜隐性高血压肝肾阴虚先兆不明显,仅于脑血管意外前偶见头痛、头晕、头胀、耳鸣、烦躁、四肢麻木等先兆症,也当格外警惕。

  1.中风凶兆又称脑血管意外,中风是高血压病的凶兆,其征兆为剧烈头痛,呕吐,旋即昏迷、潮氏大呼吸(鼾声)、面色潮红、大小便失禁,其症状根据出血部位不同而有不同表现。脑出血属中医的中风范畴,凡牙关紧闭、两手握固、口噤不开、二便闭为闭证,属实;反之,目合口张、鼻鼾息微、手撒、遗尿为脱证,属虚。闭证又以寒热表现而分阳闭(面赤身热、口臭气粗、烦躁搔扰、舌苔黄腻、脉弦滑)、阴闭(面白唇黯、四肢发凉、静卧不烦、苔白滑腻、脉象沉滑)。《金匮要略》则分为中脏腑及中经络(“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人,邪入于脏,舌即难言,口吐涎。”)。中风属高血压常见凶象,尤其中风脱证,为元气衰微阴阳离决、及阴竭于下、孤阳上越之疾,有暴脱之虞,预后极为不良(处理见本章中风先兆节)。

  是由于情绪波动、寒温变化或紧张劳累等因素,诱致周围细小动脉发生一过性强烈痉挛,引起的血压,尤其是收缩压突然升高,为高血压危象。症见突然兴奋、头痛、眩晕、潮热面赤、,甚至突然一过性失语、失明、严重者可引起肾、肺等内脏损害,甚至发展为高血压脑病。中医属风阳上扰,急宜平肝息风,方用羚羊角汤或可救急,《医醇賸义》羚羊角、石决明代赭石菊花黄芩夏枯草钩藤、龟板、白芍、丹皮、天竺黄。

  高血压脑病为高血压危象的进一步发展,是脑细小动脉发生持续性的强烈痉挛,引起血压(尤其是舒张压)急剧升高,致颅内压升高的病变。症见突然发生持续性剧烈头痛,恶心呕吐、烦躁不安、意识不清、视力突然丧失。中医属肝阳上亢、肝风内动,宜急予平肝熄风、潜阳为治,方用羚羊角汤(见高血压危象)。

  恶性高血压属急进型高血压,舒张压急剧升高至17千帕(130毫米汞柱)以上,易危害心脑肾,引起中风,且心、肾也极易导致衰竭,预后往往不良,眼底视网膜多有明显病变。

  中医属肝阳妄动、肝风翕张、非镇肝泻火潜阳熄风不能救急。方用羚羊角汤,如便闭酌加生大黄,面红目赤加生石膏,痰涎上涌加竹沥,头晕胀、鼻衄犀角抽搐全蝎僵蚕。

  长期高血压由于细小动脉痉挛→变硬→狭窄的变化,导致周围循环阻力不断增加,使心脏(首先是左心室)负荷增加,日久心脏呈代偿性肥大,于是形成高血压性心脏病。平日常感心悸气喘,劳累后加重,夜间可突然发生阵发性呼吸困难,喘咳心悸,但经端坐呼吸而缓解。代偿超过一定限度即发生心力衰竭,尤其是夜间突然持续的呼吸困难,端坐呼吸不能缓解,心悸喘促加重、面晦唇紫、并咯吐大量血泡沫痰则为左心衰竭的征兆,中医属心气暴脱,须紧急抢救。抢救原则为强心固脱、可予独参汤酌加山萸肉龙骨。如平日心悸、气急、渐见尿少、浮肿,颈静脉怒张肝肿大紫绀、甚至腹水,为右心衰竭的征兆,预后不良,可因全心衰竭而死亡。中医属心肺衰竭、预后不良,急用参附汤独参汤或可回阳固脱。

  高血压对肾的损害是十分严重的,由于肾细小动脉硬化变窄,肾由于缺血缺氧而痿缩、变性,逐渐导致肾功能不全,如出现嗜睡、尿少、浮肿、恶心、蛋白尿为肾衰尿毒症的凶兆。中医谓之关格,为浊毒上干、清阳不升之证,近代用《千金方温脾汤大黄附子干姜甘草)或可图救。

  心源性急性肺水肿常出现在高血压性心脏病急性左心衰竭阶段,由于肺循环高度瘀血,肺内血管与组织之间液体交换功能紊乱,使肺部含水量增大,致肺泡水肿。以呼吸困难、紫绀、皮肤苍白、湿冷、咯大量血性泡沫痰为特征,最终可导致呼吸循环衰竭而死亡。中医属肺气暴脱,急宜益气固脱,用独参汤加龙骨、牡蛎。肢厥畏寒者酌加附子回阳,以期挽回生机。

  中风为肝风内动,病源乃痰瘀为患,因痰致瘀,故痰兆必然为主要预兆。由于风痰的特性变幻万端,故中风先兆也多呈现形形色色的怪兆。另外,体质预报对本病的超早期先兆具有特殊的意义……

  中风,即“卒中”,又名偏枯、击仆、大厥、薄厥,还包括瘖痱,如《灵枢·刺节真邪》曰:“虚邪偏客于身半,其入深,内居荣卫,荣卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯”,《素问·生气通无论篇》曰:“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”,《素问·调经论》曰:“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死”,《素问·脉解篇》:“内夺而厥,则为瘖痱”。

  主要见证为卒然昏仆,后遗口眼斜,半身不遂等症或无昏仆仅见半身不遂,口眼斜等,因其来势凶猛,后患无穷,如大风倾倒楼厦故名中风。中风产生机制为素体肥腴,膏梁厚味致痰湿内生;或七情失节、忧思恼怒、郁而化火或将息失调,纵欲房劳致阴虚阳亢。总因脏腑阴阳失调,气血逆乱或湿浊内生,痰瘀互结所致。中风相当于现代医学的脑卒中,亦即脑血管意外,包括脑出血性及脑缺血性两类疾病,脑出血性疾病分为脑溢血和蜘网膜下腔出血,脑缺血性疾病则有脑血栓形成和脑栓塞。中风是一种对中、老年人威胁较大,发病率颇高,后遗症不良,死亡率较高的疾病,在世界人口死亡率中占第三位。因此,对中风先兆的预报具有重要的现实意义。

  中风与肝肾及痰瘀的关系最大,如《素问·通评虚实论篇》曰:“偏枯……甘肥贵人,高粱之疾也”。又如《临证指南医案》华岫云按:“肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起。”朱丹溪则曰:“半身不遂,大率多疾”(《丹溪心法·论中风》)。

  但中风一病虽与风火痰瘀皆密切相关,然却以内虚为本,故《灵枢·刺节真邪》曰:“虚邪偏客于身半,其入深,内居荣卫,荣卫稍衰则真气去,邪气独留,发为偏枯”。祖国医学对中风病机的认识,从“外风”到“内虚邪中”到“非风”的过程,实际上是中风病机学的发展过程。因此,其先兆潜证以肝肾阴虚潜证及痰浊瘀阻潜证为常见。

  肝木赖肾水的滋养,如肾阴虚水不涵木,则易导致肾阴下亏,肝火上亢,该型常为“中脏腑”(出血性脑血管意外)的远期潜证,即形体偏瘦、头痛眩晕、耳鸣目糊、夜热盗汗、遗精带下、腰酸膝软、咽干颧红、舌质偏红、脉弦细等仅偶见一、二,便足以说明之。

  阻截治则滋水涵木、柔肝熄风,方用滋水涵木饮生地、白芍、玄参、龙骨、牡蛎、龟板、牛膝佛手,或镇肝熄风汤:怀牛膝、生赭石、生龟板、生龙骨、生牡蛎、生杭芍、玄参、天冬川楝子、生麦芽茵陈、甘草。

  痰浊瘀阻证与痰瘀互结证不同,前者病机以痰为主,后者则以瘀为要。作为中风潜证的痰浊瘀阻型,是以痰浊挟瘀为患,痰为病根,瘀为继发性病因,并且多为内源性痰浊,症见形体肥腴、头晕目眩、痰多涎粘、脉弦滑、舌苔腻等。

  阻截治则豁痰逐瘀、平肝化浊,方用黄连茯苓、法夏、枳实竹茹陈皮、甘草加生龙骨、生牡蛎、泽泻、山楂荷叶,或《济生方》导痰汤半夏陈皮、茯苓、甘草、枳实南星加生龙骨、生牡蛎、泽泻、荷叶、山楂等化痰去脂浊药。

  气虚血瘀是中风的主要潜证之一,内虚是中风之本,故明·张景岳指出:“本皆内伤积损颓败而然”又有形容中风犹如巍峨大厦之倾倒者。清·王清任《医林改错》提出了中风的气虚血瘀机制,并立著名的补阳还五汤治疗。实践中,气虚血瘀潜证确也较多,尤其为中风“中经络”(缺血性脑血管意外)的远期潜证,即表现为头昏乏力,健忘失眠,肢软指麻,脉象沉涩,舌质偏暗有瘀点等。

  阻截治则益气化韧,方用益气通瘀汤赤芍葛根、地龙重者可用王清任补阳还五汤:黄芪当归、赤芍、地龙、川芎桃仁红花。

  1.记忆障碍以健忘、记忆力减退、注意力不集中为远期先兆特征,并以近期遗忘、尤其人的姓名遗忘为甚。但理解力及远期记忆良好。其产生机制为痰瘀阻络,导致脑髓空虚、脑脉气血不运之故。主要为颈内动脉供血不良,形成大脑皮层额叶慢性缺血缺氧所致。

  2.感觉异常以肢麻、尤其指麻为最常见,有的形成头皮麻木,病机为痰瘀阻络,气血失运所致,主要系大脑中动脉供血不良的缘故。

  3.异常动作以头摇、肌肉眶动、口角撮动,下眼皮跳为常见,产生机制为风阳上扰肝风欲动,即所谓“诸风掉眩皆属于肝”。

  脑部血液的供应由颈内动脉及椎动脉完成,颈内动脉的第二分支——大脑中动脉,主要供养大脑皮质,故健忘、记忆力减退、一过性失语、失明皆与大脑中动脉硬化、管腔狭窄有关,而眩晕等,则是由椎基动脉硬化小脑供血不良引起的。

  上述症状属中风远期先兆,可先露于脑卒中前数月至数年。金·刘完素曾提出中风的远期先兆为三年。其曰:“中风者具有先兆之证,凡人觉大拇指及次指麻木不仁,或手足不用或肌肉蠕动者,三年内必有大风”。颇有实践意义。

  1.眩晕、头昏这是中风常见先兆之一,其机制为痰浊上壅,瘀阻脉络,或上盛下虚、肝风欲动。

  2.一过性失语、失明、神志丧失由于脑络高度瘀阻致脑海失养之故,现代医学认为可因供养脑血液的颈内动脉、大脑中动脉硬化,管腔高度狭窄,或血管收缩,致大脑皮质短暂性缺血而出现上述症状。

  1.嗜睡、迷糊精神痿靡、昏昏欲睡,这是由于脑络高度瘀阻、血行失运之故,现代医学认为是由于椎底动脉管腔狭窄,供血不良所致,为脑血栓形成前期,这是中风的较近先兆,多出现于缺血性脑出血之前夕。

  2.头痛、恶心、眩晕头痛由不定性变为持续性,部位亦由不定变为固定。有的比较剧烈,甚至恶心、眩晕,此系肝阳上亢,肝风升动,上扰清空,乃祸不旋踵之兆,为出血性脑卒中的信号,此系脑血管高压,管壁紧张之极,脑血管破裂的前兆。

  3.频发肢麻、行走跌半由于脑络高度瘀阻、气血不运,远端供血不良所致,常出现于缺血性脑卒中,脑血栓形成的前夕。

  风性动摇,风性向上,中风卒中一病,多由肝阳翕张,阳化风动所致,故先兆证的表现必然以肝风的特点为主,如眩晕、头摇、肢指麻木、头皮发痒等。《素问·至真要大论》指出:“诸风掉眩、皆属于肝”,由于肝经循行上至头部,肝阳妄动不横窜经络便上冲巅顶,因此中风先兆多发生于头部及肢体等部位。

  中风的病理之一是痰瘀阻络、脑络受阻,其特点为血行不运,脑髓失去濡养,可出现善忘、喜眠、精神萎靡、眩晕、肢麻等证。

  中风先兆最常见症为肢麻、颤动、步难、善忘和眩晕,因上述症状并非为本病的特异症状,因此必须与有上症的一些疾病进行区别,病史以及伴发症很有鉴别意义:

  中风先兆的肢(指、趾)麻需与痹症、痰阻、血瘀及血虚所致的肢麻相鉴别,要点如下:

  1.中风先兆肢(指、趾)麻多属于肝阳上亢型或血瘀阻络型,属肝阳上亢型者,多伴有头胀痛、眩晕、脾气暴躁,属血瘀阻络型者常有好哭、嗜睡及健忘。前者为脑动脉硬化并发高血压的情况,后者可见于脑血栓形成前期。

  2.痹证肢(指、趾麻)痹证常出现肢麻,尤以着痹为多,鉴别要点是伴有疼痛或肿胀,而着痹还有沉重的特征,且痹证肢麻与雨湿寒冷天气密切相关。属湿热型者多有局部灼热,脉濡数、苔黄腻的特征。

  3.血虚肢(指、趾)麻气血虚肢(指、趾)麻鉴别要点为双侧性,并兼见乏力、面色苍白,脉弱无力等症,多见于低血压贫血低血糖神经衰弱颈椎病及心律不齐等疾病。

  4.痰阻经络肢(指、趾)麻痰流窜经络,阻碍气血可发生肢(指、趾)麻、震颤等,多继发于脉管炎,神经官能症等疾患。

  5.血瘀肢(指、趾)麻常发生于心脉瘀阻、鉴别要点是左上肢及小指麻,但每与胸闷、憋气或心悸、舌紫、脉涩等并见,可出现于冠心病等症。

  1.中风先兆颤摇多属肝阳上亢型,伴有高血压、动脉硬化、脉弦劲、面赤、眩晕、急躁易怒等,所谓“诸风掉眩,皆属于肝”(《素问·至线.血虚失濡颤摇此型出现的肢末震颤,鉴别要点为伴有肢麻及头晕乏力,面色苍白及脉弱等症状。可见于低血钙性手足抽搐症,神经官能症,老年性家族性震颤无肌强直症等。

  3.阴虚生风颤摇多表现为手指颤动,每伴见口干舌质红、心烦、手心热、脉细数等症状。多出现于热病后期,热邪久羁灼伤阴分瘛瘲风动。

  4.风痰走窜颤摇鉴别要点为兼形体肥胖,有麻木或痒感、舌胖大苔腻、恶心胸闷、脉弦等症。常见于帕金森氏综合征,甲状腺功能亢进,慢性酒精中毒等疾患。

  1.中风先兆步难常伴见糊涂、健忘、头晕、肢麻等症,多发生于脑动脉硬化,脑血管痉挛和脑血栓形成前期,主要机制为一过性脑供血不良,气血不运经脉失濡所致。

  2.痿证步难鉴别要点为行走打绊伴有手不能握物,足不能任地,并有肌肉痿缩、消瘦等症,常出现于重症肌无力及家族性周期性弛缓性瘫痪。

  3.痰瘀阻络步难所致行动不灵多见于痹证、虚劳病。前者伴有疼痛、肢肿和麻木,后者可见发热盗汗、、消瘦等症。如为脊髓痨者可出现间歇性跛行。

  中风先兆善忘应与瘀血善忘、肾精不足善忘、痰浊阻心窍善忘、心肾不交善忘及血虚善忘相区别,其要点如下:

  1.中风先兆善忘多为痰瘀阻滞脑络,常有头痛、嗜睡、好哭及注意力不集中,脑力下降、肢麻等大脑慢性缺氧、缺血症状,常发生在脑血栓形成患者,其特点为近事遗忘,尤其是人名遗忘,如对比较熟悉的人突然忘其姓名。

  2.肾精不足善忘必伴耳目失聪发花,毛发早白,形容憔悴无泽,齿摇足跟痛,腰酸头晕脉沉等症。

  3.瘀血善忘善忘为瘀血的重要特征,鉴别要点为常有脱发,但欲嗽水不欲咽,舌紫暗、脉涩或便黑等症。

  4.心肾不交善忘除善忘外还与心烦、失眠、心悸合为心肾不交四大症状,可以据此进行鉴别。

  5.痰浊阻心窍善忘其善忘每有神迷恍惚、胸闷呕恶、苔腻脉滑等症,可出现于癫狂痫证、痰证、郁证等疾患。常可出现神经官能症。

  6.血虚健忘此为心脾两亏,鉴别要点为兼见面色苍白、精神萎靡、气短乏力、舌淡、脉细等症。

  中风先兆眩晕应与血虚眩晕、痰浊眩晕、肾精不足眩晕、水饮眩晕等相区别,其鉴别要点如下:

  1.中风先兆眩晕多为肝阳上亢型,应兼见头胀痛、急躁易怒、面赤升火、脉弦滑、肢麻、颤摇等证。多为脑动脉硬化、高血压疾患,属痰瘀阻脑络型则伴有善忘、迷糊、肢麻及性格反态等症状。

  2.血虚眩晕此型眩晕鉴别要点必见面色苍白、唇舌淡、神疲乏力、脉细弱等症,可见于血虚、虚劳等症。

  3.痰浊眩晕痰浊眩晕应并见呕恶胸闷、苔腻纳呆、身重脉沉等症。癫狂痫证、痰证每可见之,每见于现代医学疾病的美尼尔氏综合征、神经官能症、脑肿瘤等。

  4.肾精不足眩晕鉴别要点必并见腰酸耳鸣、健忘目花、遗精阳痿、脉沉无力等症。

  5.水饮眩晕为津液失运,水气上泛所致眩晕、必见呕吐涎沫、溺短、心下或脐下悸、或肠中漉漉、消瘦等症,故鉴别并非难事。

  1.李××:男,62岁,干部。于干校劳动期间,突发半身不遂,经河南某医院诊断为“脑血管栓塞”遂回京求治。据云二十年前即有肝风之鸣动,头手轻度振颤……以自拟活血通脉汤乌药加黄芪施治……上方共服40余剂,患者即可健步,二十年之头身振颤也不期而愈。

  〔按〕本案先兆为头身振颤、先兆出现之早竟于发病前二十年即现,说明中风先兆可以发生很早。该患者42岁即已动脉硬化,和目前提出动脉硬化发生年龄较早的观点是一致的,说明我国早已注意到了动脉硬化可以较早发生的问题。

  2.李××:男,65岁,农民,河北省××县××医院住院病人。会诊日期,1978年5月10日。四天前感到右上下肢麻木,活动不利但尚能活动,言语有些改变,说话较笨,次日诸证愈来愈严重,即送来医院,经检查,诊断为脑动脉血栓形成。

  3.梅××:男,45岁,干部。一日晚饭后生气,突然头痛,目眩和呕吐,烦躁不安,昏不识人,呼之不语,项强,四肢微急……。

  〔按〕上述2、3两例病案皆为中风的近期先兆,第二例说明,中风先兆常于发病前数日加重,第三例先兆出现于发病前数秒,为中风先兆最短者,其头痛、目眩和呕吐属于前夕先兆。

  (1)《素问·灵兰秘典论》:“至道在微”,《素问·八正神明论篇》:“上工救其萌芽”。

  (2)《河间六书》:“凡人如觉大拇指及次指麻木不仁或手足不用,或肌肉蠕动者,三年内必有大风”。

  (3)《医宗金鉴》:“此病之来,必有先兆,如神短忽忽,言语失常,上盛下虚,头眩脚软,此痰火内发之先兆也”。

  《丹台玉案》:“卒然中中风者,岂一朝一夕之故哉,其受病久矣,盖肉必先腐也,而后虫生之;土必先溃也,而后水决之;木必先枯也,而后风吹之”。

  《杨氏家藏方》:“人有患头目眩,或游走风、口眼瞤动、非痰、乃风之渐也”。

  《诸证辨疑》:“中风者,人本气血两虚,或有形盛气衰,或指节不时麻木,或手足间酸疼,或头眩、眼吊或虚跳,痹于半身或周身,有如虫行,此中风之兆也”。

  《医经会元》:“大凡见眩晕之渐,劳即耳鸣目眩,背膊酸痛,有时腰痛者,此中风之履霜也,此是病之缓也”。

  (5)《医林改错》:“未得半身不遂以前,有虚证可查乎?余生平治之最多,知之最悉。每治此症,愈后问及未病以前之形状,有云偶尔一阵头晕者,有头无故一阵发沉者,有耳内无故一阵蝉鸣者,有下眼皮长跳动者,有一只眼渐渐小者,有无故一阵眼睛发直者,有眼前长见旋风者,有常向鼻中钻冷气者,有上嘴唇一阵跳动者,有上下嘴唇相凑发紧者,有睡卧口流涎沫者,有平素聪明忽然无记性者,有忽然说话少头无尾语无伦次者,有无故一阵气喘者,有一手长战者,有两手长战者,有手无名指每日有一时屈而不伸者,有手大指无故自动者,有胳膊无故发麻者,有腿无故发麻者,有肌肉无故跳动者,有手指甲缝一阵阵出冷气者,有脚指甲缝一阵阵出冷气者,有两腿膝缝出冷气者,有脚孤拐骨一阵发软向外仆倒者,有腿无故抽筋者,有脚无故抽筋者,有行者两腿如拌蒜者,有心口一阵气堵者,有心口一阵发空气不接者,有心口一阵发忙者,有头项无故一阵发直者,有睡卧自觉身子沉者,皆是元气渐亏之症,因不痛不痒,无寒无热,无碍饮食起居,人最易于疏忽。

  (6)《清代名医医案精华》:“中年下元虚损,浮阳上扰,不时足软肢麻,肩背憎寒,头眩多汗,六脉沉微不振,防有猝中之患,亟须温补肝肾,兼养脉为治”。

  (7)《先醒斋医学广笔记》:“其将发也,外必先显内热之候,或口干口苦,或大便闭涩,小便短赤,此其验也”。

  (8)《衷中参西录》:“中风症,必有先兆,中年人但觉大拇指作麻木或不仁,或手足少力,或肌肉微掣,三年内必有暴病”。

  (9)《证治汇补》:“平人手指麻木,不时眩晕,乃中风先兆,须预防之,宜慎起居,节饮食,远房帏,调情志”。

  (10)《中风论》:“其先兆每见头痛晕瞆、痿痹麻木,恶寒扯筋等恙,或眼花面转色,或白或赤,更有自行恸哭者,随及倒卧而不省人事”“或头晕心乱,皮肉松软而兼发呕,嗣后必成半身不遂”或“疲倦遗忘”,“缓证迟之数月或数年乃成瘫疾”,“亦有毫无先兆即行中风之状者,病人哭叫一声即倒卧而不省人事”。“病之将发每有前驱症,大概为头痛头晕,头重耳鸣,眼火闪发,心神慌乱,四肢厥冷,言语错谬,记性全无,暴露激郁,手足麻痹,半边软弱而偏枯处则冷冻,且视物为二,视火放大,舌亦无力,便属将起中风之候”或“一刹那间各般病状齐见”。

  (11)《医学正传》:“凡人手足渐觉不随,或臂膊及髀股指节麻痹不仁,或口眼歪斜,语言蹇涩,或胸膈迷闷,吐痰相续,或六脉弦滑而虚软无力,虽未至于倒仆,其为中风晕厥之候,可指日而定矣”。

  综观诸家所言,中风先兆主要为指麻、头晕、肉腘、健忘、嗜眠及易怒等六大症状。其中,出血性脑卒中先兆以指麻、香港六和开奖现场报码,头晕、易怒、肉腘为最常见,缺血性脑卒中则以肢麻、健忘和嗜睡为多。金元·刘河间提出中风能预报三年,是明确提出中风预报的最早者。祖国医学中风预报尤其可贵的是除了认识到指麻、头晕之外,已注意到健忘及性格反态变化,是中风预报的一个发展。王清任记载的中风预报最为全面,提出32个先兆证,其中,部位几乎都在头部及四肢,而且几乎都为偶然性及一过性出现,《中风论》对中风先兆的描绘也颇有启发。

  白某:男,55岁,患脑溢血,住中国中医研究院广安门医院神经科,左侧半身不遂,发病前半年出现右侧头痛、胀、右侧耳鸣,此外尚有头晕及健忘等。

  佟某:男,63岁,患脑血栓形成,左半身不遂,发病前先兆为右耳鸣一年,并逐渐加重。

  张某:女,51岁,患脑溢血,发病前月余,右半侧脸痒。(该患者患左半身不遂)。

  高某:男,57岁,患急性脑血管病,右手失灵,于发病前数月出现左半头痛发紧及健忘。

  金某:男,52岁,患脑血管意外,左上肢不能动,发病前一日左手外侧二指发麻。

  黄某:男,59岁,脑血栓形成患者,左半身不遂,于发病前一周出现左上肢发麻,活动后好转,三天后又麻,发展至同侧左腿,历时约半小时,活动后恢复,又过三天后于夜半麻醒,天亮加重,逐左半身不能运动。

  白某:男,60岁,患脑血栓形成,发病前二日出现左半身麻木,两天后左侧半身不遂。

  张某:女,52岁,患脑血栓形成,右上肢不遂,发病前右上肢肌肉出现跳动月余。

  王某:男,47岁,患脑出血,左半身不遂,发病前年余,出现左腿肌肉疼痛,发病后加重。

  杜某:女,73岁,患脑溢血,发病前2~3月出现全头发痒,发病后,病侧痒〔。

  马某:男,68岁,患急性脑血管病,左侧半身不遂,近事遗忘三年,尤其以人名遗忘为甚。

  张某:女,66岁,患脑血栓形成,左半身不遂,发病前二年出现晕眩,持续加重。

  黑某:女,40岁,患脑血管病,右半身不遂,发病前半年伴右半身发麻,同时出现失眠、出汗、低热、烦躁。

  1.中经络先兆主要系脑缺血,多为脑血栓形成所致。由于椎体交叉,所以先兆症状表现于同侧头面五官及对侧肢体躯干,主要症状为:

  (1)同侧头部因慢性缺血而隐隐作痛,或伴有同侧头发早白、脱发、同侧耳鸣、面痒、同侧眼累。

  上述症状为中经络先兆,所谓“中经络”,正如《金匮要略》所曰:“邪在于络,肌肤不仁,邪在于经,即重不胜”。因发病多不出现意识丧失,言语不乱之故,中经络先兆也多表现于肢体发麻,很少有一过性失语、意识丧失。

  2.中脏腑先兆主要为脑出血,多为动脉硬化、高血压引起脑血管破裂而致。其先兆表现多因血管壁弹性减弱,管壁紧张度太高,或管壁痉挛引起脑部充血,脑血行郁滞之故。其先兆表现多为:

  (1)头胀痛或伴眩晕、耳鸣:可出现于全头或一侧。每于情绪激动或工作紧张,过度劳累后诱发。

  (2)手颤、头摇、口角掣扯:亦为脑出血的先兆,主要为脑血管舒缩减弱,致神经营养功能障碍之故。

  (3)脾气暴躁、易怒、易激动:皆为出血性脑卒中的先兆,因每诱发肝气上逆,风阳上扰之故。

  (4)面赤目红:面赤为气血上冲,目红为肝火过盛,皆为出血性脑卒中的信号之一。

  (5)大便秘结:为腑气不通,热闭于内,肝火欲动之兆。故肝阳上亢动中者,每有大便秘结之先兆。

  以上诸证因为脑出血性卒中,来势凶猛,每伴神志丧失不能言语,正如《金匮要略》所言:“邪入于腑即不识人,邪入于脏,舌即难言,口吐言”。所以多为中脏腑。中脏腑先兆多有一过性失语,失明,意识丧失,中医称为“小中风”,“小中风”频发即有大中风的可能。

  中经络先兆多为缺血性脑卒中前躯证,以痰瘀阻络为主要病机,出现先兆证时应化痰通络。因是内源性痰浊,故应通过调整脏腑阴阳,消除内源性浊痰的产生根源,截断脏腑虚实与风、火、痰、浊之间的病理因果关系,是化痰浊的根本。

  阻截治则缺血性脑出血先兆的主要治疗原则为化瘀通络、豁痰泻浊。因脑血栓形成主要为脉瘀,导致脉瘀的机制为气血的清浊滑涩异常,血浊发展为血瘀,所以解决的根本方法在于化瘀,包括行气、豁痰及泻浊等法。可采用泽泻汤、减肥饮、温胆汤等,然大多数减肥失败者,皆因食欲过亢,饮食不能节制,因此自始至终必须配合抑脾火制胃纳的药物方能断其源,除其根。

  对脑动脉硬化者,大多体质肥胖,食欲旺盛,其特点为肝脾失调,笔者将其机制称为“脾旺肝弱”。因为脾旺致肝木受抑,肝木被郁不能疏土,土失布运致浊阴不降,痰浊内生,故治疗当抑脾舒肝、运浊化痰。《内经》曰:“诸湿肿满皆属于脾”正可说明。方用防风通圣散或减肥饮术、茯苓、陈皮、黄连、小枣、荷叶、竹茹、白矾(分冲)。

  脑血栓形成的治疗原则为化瘀通络,豁痰泻浊,或以温胆汤加参三七末、丹参、地龙、桃仁、红花必要时加水蛭末。

  中脏腑先兆多属出血性脑卒中,如为脑溢血前躯伴高血压者,多有肝阳上亢,内风欲越之证。出现先兆证后,急应滋水涵木,平肝潜阳并兼以豁痰熄风,多能避免或延缓中风的来临。可酌用镇肝熄风汤滋水清肝饮地、丹皮、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、夏枯草石决明、生牡蛎或杞菊地黄丸之类。

  发现中风先兆后,除配合药物治疗外,应立即注意调摄生活起居及控制体重(详见第六十章第二节),劳逸结合,切不可连续干紧张的工作,一定要让血管紧张度降低,要保证充足的睡眠,心情要乐观愉快,生活起居,必须轻松协调。

  体育锻炼,尤其是慢跑、气功均能降低胆固醇,对延缓动脉硬化,调整血压颇为有效,是防治中风的积极措施。

  对动脉硬化,中医切诊很有价值,笔者长期观察,注意到寸口脉的硬度对动脉硬化的发展颇有观察价值。脉管硬者,血脂几乎长年偏高,通过一定的防治后,寸口脉的硬度可有相应改善。

  出现中风先兆后,除用中医传统的望、闻、问、切加强观察外,并积极配合现代科学及现代医学手段进行检查。如血脂分析(实验室)、脂蛋白电泳图、心电图、X线、超声波、脑电图等检查动脉硬化、冠心病。

  饮食管理是防治中风的重要步骤,出现中风先兆的患者往往都有动脉硬化、血脂及胆固醇偏高。因此,控制每日饮食的总热量及食低胆固醇、低糖和低脂饮食是非常重要的,由于中风先兆患者食欲多亢进,因此不科学管理好饮食,将会使中风的防治失败。

  (2)甘油三酯高,不伴胆固醇高:膳食管理当限制糖及总热量,胆固醇不限制。

  每日脂肪在50克以内,醣250克以内(不吃单糖),胆固醇限制在300毫克以内,总热量每公斤体重104.5~125.4焦(25~30卡)。

  可以防己黄芪汤酌加泽泻、山楂、竹茹、芦根何首乌柏子仁、黑芝麻苡仁葛根、荷叶、茶叶。

  (1)《内经》曰:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱……夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎!”(《素问·四气调神大论》)。

  (2)《刘河间伤寒六书》曰:“经曰:肌肉蠕动者,名曰微风,宜先服八风散愈风汤天麻丸,各一料为效,故手大指、次指手太阴阳明经、风多着此经也,先服祛风涤热之剂,辛凉之药治内外之邪,是以圣人治未病,不治已病,又曰善治者,治皮毛是止于萌芽也……是治病之先也”(《素问病机气宜保命集》卷中·中风论第一)。

  (3)《儒门事亲》·中风:“高评事,中风稍缓,张令涌之。后服铁弹丸,在《普济》加减方中,或问张曰:君常笑人服铁弹丸,今自用之,何也?张曰:此收后之药也。今人用之于大势方来之时,正犹蚍蜉撼大树,不识次弟故也”。

  (4)《张氏医通》:“又治松陵沈云步先生,解组归林,以素禀多痰,恒有麻木之患,防微杜渐,不无类中之虞,乃谋治于石顽,为疏六君子汤,服之颇验”。

  (5)《续名医类案·中风》:“龚子材治桑环川刘前溪,年近五旬而桑多欲,刘嗜酒其脉左手具微,人迎盛右脉滑大,时常手足酸麻,肌肉蠕动,此气血虚而风痰盛也,谓三年内具有瘫痪之患,因劝其服药谨慎,以防未然桑然其言,每年制搜风顺气丸(此药亦未可常服)延龄固本丹各一料后果无恙”。

  (6)《续名医类案》:“万密斎治敬吾庚戌冬得风疾医治之未尽,辛亥春右肩膊抽掣、唇吻随动,诊之脉浮缓而,此风邪在太阴经也,右寸浮而、肩膊动者,肺病也,手太阴右关脉缓唇动者脾病也……以黄芪蜜炙,白芍酒抄,甘草炙作大剂服之,……此缓而治本也”。

  (7)《续名医类案·中风》:“程晓川客湖州,四十诞辰,徵妓行酒,宴乐弥月,一日忽觉两小指无力,掉硬不舒,且为不用,口角一边常牵引,诊之六脉皆滑大而数,浮而不敛,其体肥、面色苍紫。据脉滑大为痰,数为热,浮为风,盖湿生痰,痰生热,热生风也,以善饮故多湿,近女故真阴竭,而脉浮中风之征已兆,喜面色苍紫神藏犹可治。宜戒酒色,以自保爱,以二陈汤滑石为君,芩连臣,健脾消痰,撤湿热从小便出,加胆量天麻以定风,拌晒,仍以竹沥、姜汁打湖为丸,引诸药入经络化痰,又以天麻丸滋补筋骨,标本两治,服二料,遂10年无恙”。

  (8)《杂病源流犀烛·中风源流》:“若遇小中症,切不可用正风药深切治之,或至病反引而向里,只须平和之剂调理,虽未必为完人,亦不至有伤性命也。若风病既愈,而根株未能悉拔,隔一二年或数年必再发,发则必加重,或至丧命,故平时宜预防之,第一防房劳,暴怒郁结调气血,养精神,又常服药以维持之。宜定风饼子,庶儿可安”。

  〔按〕本段指出中风先兆证的治疗与中风有所不同,不可用正中风药深治,以免引邪入里。

  郁证,是七情六欲不节,导致气机郁滞的疾病。主要因于肝郁,因肝主疏泄、调畅气机,如情志不舒致肝木不条达,则可产生郁证,故郁证与肝的关系最为密切。此外,郁证与心脾也极为相关,因心藏神、脾主思。所愿不遂皆可导致气郁病,故《素问·阴阳别论》曰:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月,其传为风消,其传为息贲者,死不治”。

  郁证,是以气郁为先,然后发展为湿、痰、热、血、食六郁,郁证不仅与心脾肝有关连,而且可波及五脏六腑。故《灵枢·口问》曰:“悲哀忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇”。故郁证对人体的影响是比较大的,并非局限于气机,最终必将导致气血紊乱,脏腑阴阳失调。

  郁证初起,病在肝,以气分郁结为主,日久则向阴虚内热及阳虚气衰两个方向发展。如气郁化火,阴火灼阴,致阴虚热浮,或忧思劳积暗耗心神、损伤心脾,则导致心脾气衰。渐之,由于脏腑阴阳失调、气血升降失序,如《金匮钩玄》曰:“郁者,结聚而不得发越也,当升者不得升,当降者不得降,当变化者,不得变化也,此为传化失常,六郁之病见也。”反过来又加重了情志的失调。如《灵枢·本神》曰:“心气虚则悲,实则笑不休”,“肝气虚则恐、实则怒”,此为因郁而病,逆之,又导致因病而郁,如《景岳全书》:“凡五气之郁,则诸病皆有,此因病而郁也,至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也”。如此形成恶性循环,终致气血紊乱、脏气耗竭。

  郁证的危害性还不仅仅在于它的本身,郁证是导致形神具损、未老先衰、工作力下降的病因之一,也是自杀的常见因素。尤其郁证还能继发产生多种疾病,如冠心病、高血压、消化道溃疡等,危害更大的是,郁证还常以肝脾不和的形式存在,患者长期处于不明原因的食欲不振、失眠、头昏乏力、情绪低落、淡漠消极。日久形成形与神病理之间的恶性循环。脏腑功能日见衰落,而致正气不足、变生疾病,给社会生产力带来了严重的危害。因此,研究及揭示郁病的先兆具有重要的社会意义和实践价值。

  郁证分为内源性郁及外源性郁两类。精神和躯体是一个统一的整体,精神症状只是躯体症状的一部分,精神疾病可导致躯体疾病,躯体疾病可引起精神疾病。内源性郁证为躯体疾病引起精神疾病,外源性郁为精神疾病引起躯体疾病。

  此型郁证的发生机制因于脏虚,如《灵枢·本神》曰:“肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐;实则怒……心藏脉,脉舍神,心气虚则悲、实则笑不休”。郁证的发生机制与心、肝、脾关系尤其密切,盖肝主疏泄升发,如素禀肝虚胆薄,或后天失养致肝胆精血受损,肝的疏泄升发功能减弱,不能调畅及推动全身气血,导致气机郁结,使心情抑郁。正常的情志活动有赖于气血的正常运行,气机不畅,必然导致情志郁结。

  1.肝胆虚郁证先兆潜证即见面色微暗,胁肋不舒,头晕雀目,头昏乏力,失眠梦多,食欲下降性欲减退,舌质淡,苔薄白,脉细弦等症。

  乏力因“肝为罢极之本”,肝藏血,主疏泄,《素问·五脏生成篇》曰:“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”说明肝有贮藏及调节血量的作用。如肝郁,因上述功能失职,则机体供血不足而易疲乏,故乏力为内源性郁证的首要先兆。

  食欲不振肝郁则木不疏土,脾的运化有赖于肝的疏泄,肝的疏泄功能正常,脾才能正常运化。若肝郁失于疏泄则脾的运化失常,从而出现食欲不振、腹胀呃逆等肝脾不和症状,为内源性郁证的重要先兆。

  多疑寡断胆为中正之官,主决断,《素问·六节脏象论》曰:“凡十一脏,取决于胆”即言胆有决断作用,如胆虚则多疑善虑、忧柔寡断,故多疑寡断是郁证的先兆证之一。

  性欲减退肝主筋,肝经环绕阴器,阴器为宗筋之所聚,肝郁则宗筋不起,性欲减退。

  阻截治则根据《内经》“木郁达之”,以疏肝温胆为治,方用逍遥散合温胆汤化裁:柴胡、白芍、当归、茯苓、白术薄荷、法夏、陈皮、枳实、竹茹、甘草。

  2.心脾两虚型郁证先兆潜证该型证见面色黄白,神痨乏力,心慌心烦,失眠多梦,食欲不振,腹胀便溏,舌质淡苔白腻,脉细弱。

  心慌心烦心藏神,心虚神不守舍故心烦心虚,心脉失养则心慌,该症为心脾两虚型先兆潜证的主要前症。

  失眠多梦心主神明,心虚心神得不到阴血的濡养,故致心神不宁,失眠多梦,为心脾两虚型郁证的主要先兆症。

  阻截治则健脾养心,舒肝调气,方用归脾汤党参、黄芪、当归、白术、茯神远志木香枣仁、元肉酌加柴胡佛手紫苏厚朴等。

  3.痰气郁结先兆潜证此型人素脾虚运化失职,致湿痰内生,加之肝郁,气血失于疏泄,则易气滞津凝,聚而成痰。痰气交阻,故常感胸闷,泛恶,咽中如阻,脉弦滑,舌质淡苔腻。报标症为胸窒咽梗。

  以上三型先兆潜证,如失治,则出现精神抑郁,多疑善虑,心惊胆怯,胸胁胀痛,失眠多梦,喜哭善悲,乏力倦怠,甚至精神恍惚,悲观欲绝等典型郁病征兆。又当舒肝解郁、养心缓急,予甘麦大枣汤炙甘草麦冬大枣或柴胡舒肝散:柴胡、枳壳、白芍、甘草、川芎、香附、陈皮。

  内源性郁病属躯体疾患致精神障碍,病因病机为躯体疾患,而非情志为病,因此主要症状为躯体症状,而非精神症状。故本病非是精神症状被掩盖,其实精神症状本来就是继发的,原发的是内脏症状,故病症表现当然应以躯体症状为主。西医的所谓隐匿性抑郁症,即相当于内源性郁病,前躯症状以植物神经紊乱,如失眠、厌食、多疑、头痛、早醒为主,并无精神创伤史。发病早期亦无精神七情症状,该病和内源性郁病相似。现代医学注意到隐匿性忧郁病人。占人口的3~5%,其特点为,忧郁病证在躯体病症的掩盖下,潜在地进展着。主要表现为植物神经系统症状,如头晕、失眠、头痛、心跳、肢麻、恶心、食欲减退反应迟钝、性欲减退等症,掩盖了情绪抑郁。此外,现代医学还认为反应性抑郁症与抑郁症不同,主要在于,前者为突然的精神刺激致心理突然失去平衡,刺激排除后心理平衡恢复,抑郁亦随之消失,为一过性精神抑郁症。而抑郁症则为长期刺激后,量变到质变,大脑已形成固定的病变,病程长而顽固,忧郁或焦虑等精神障碍较为明显。可为研究郁病的参考。

  外源性郁病,病因为情志过极所致,有精神创伤史,是因郁致病,亦即是由精神创伤导致内脏失调。故先兆证以七情不节为原发证,内脏失调为继发证,日久,精神因素与躯体因素互为因果关系,构成病理恶性循环。

  外源性郁病,先兆潜证主要为肝气不舒先兆潜证。郁证初起以气郁为先,正如《杂病广要·诸气病》所曰:“郁之为病,气郁为最。”主要表现为:心情不畅,抑郁寡欢,食欲不振,眠少梦多,舌苔薄白,脉弦,继而渐见情绪低落,精神痿靡,喜哭善悲,多疑善妒,或郁怒憋闷,坐卧不宁,恚满欲舒,胸胁胀痛,食少纳呆,苔白薄,脉弦。以后逐渐由气郁发展为湿郁、痰郁、热郁、血郁及食郁,亦即由精神疾患向躯体疾患演变。

  外源性郁证的特点是先出现情志症状,并且比较明显,以后才逐渐出现躯体症状,情志症状是主要矛盾。

  阻截治则舒肝解郁顺气化痰,方用朱丹溪越鞠丸香附苍术、川芎、神曲栀子或《医学正传》久郁汤:陈皮、半夏、茯苓、甘草、苍术、川芎、栀子、香附、砂仁。

  郁病亦包括现代医学的躁狂抑郁性精神病抑郁状态。凡神经衰弱,反应性抑郁症,更年期抑郁症,神经官能症,癫痫性病理性心境恶劣,风湿性脑病,甲状腺功能低下,老年性精神病,退休病等疾患均属此列。

  黄疸,指面目及全身肌肤黄染及小便黄赤的疾病。包括的范围很广,诸如现代医学的病毒性肝炎,肝硬化,肝癌,胆道梗阻性黄疸,溶血性黄疸胆石症,胆囊炎,胆管炎,胆囊癌等。本节重点讨论病毒性肝炎,肝硬化,胆囊炎等病先兆。其他,肝癌先兆归于第八十九章肝癌先兆讨论,胆石症则详见第八十五章外科急症先兆。

  黄疸系列疾患,中医十分重视,如《内经》已较全面地论述了黄疸的征兆及病因病机,如《素问·平人气象论》曰:“溺黄赤安卧者,黄疸……目黄者,曰黄疸”,《灵枢·论疾诊尺》曰:“齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也”,《素问·六元正纪大论》曰:“凡此厥阴司天之政……民病黄疸而胕肿”。张仲景《伤寒论》则指出了具体治疗,巢元方《诸病源候论》对黄疸的病机及分类作了详细论述。《圣济总录》则有九疸、三十六黄之分,罗天益将黄疸分为阴黄及阳黄,至今皆有十分重要的实践意义,尤其与黄疸的先兆潜证密切相关。

  该型多为阳黄的先兆潜证,由于酒食不节损伤脾胃,致运化失职、湿浊内生。日久郁而化热;或感受湿热之邪,湿热交炽、蕴蒸脾胃,内伏于肝胆。证见脘闷恶心,口苦纳呆,胁肋不舒,大便粘臭,尿短赤,舌苔黄腻,脉濡数等症。其中,偶见一、二,便具先兆意义。

  近期报标症为口粘(或口苦)、泛恶(或心中懊憹)。纠正原则为清热除湿,舒肝健脾,方用丹栀逍遥散:丹皮、栀子、柴胡、白芍、薄荷、茯苓、当归、白术、生姜、甘草。如出现面赤、肤黄、溺黄赤、发热口渴,则为阳黄的典型征兆,包括现代医学的病毒性肝炎,中毒性肝炎、急性胆道感染及溶血性黄疸、胆石症等疾患。

  阻截治则清热除湿利黄,用茵陈蒿汤茵陈蒿、栀子、大黄。如湿盛于热者,则用茵陈四苓散茵陈蒿、茯苓、猪苓、泽泻。

  该型主要为阴黄的先兆潜证,为素禀脾气不足,或后天损伤,或寒邪内袭太阴,由于寒湿郁滞脾胃,致脾阳不振、运化失职,产生湿浊不化,壅滞肝胆之故。证见口粘纳呆,呕恶涎多,脘闷腹胀,大便不实,舌质淡苔白腻,脉象濡缓等症。报标症为乏力呕恶。

  阻截治则健脾调肝、温化寒湿,方用六君子汤党参、白术、茯苓、法夏、陈皮、甘草,酌加竹茹、藿香、佛手。若见目肤晦黄,则已为阴黄征兆,主要包括现代医学慢性肝炎复发,肝硬化黄疸,肝癌等疾。又当酌加回阳退黄之品,方用茵陈术附汤:茵陈、附子、白术、干姜、甘草。

  总之,无论阳黄或阴黄先兆,皆以湿为病本,肝胆为病根,因发黄无不因于湿浊作祟,湿气内通于脾,故黄疸与脾湿甚为攸关。

  因此,黄疸的先兆潜证无论湿热内蕴先兆证型,还是寒湿阻遏先兆证型,都有脾湿的特点,又因肝胆为发黄的病源,故黄疸潜证必有肝胆郁滞的特征。纠正原则须在运脾除湿的前提下辅以调肝利胆,才能阻截潜证的进展,以避免黄疸的出现。

  病毒性肝炎,是感受肝炎病毒致肝细胞损害的疾病,是现代对人类威胁最大的多发病、常见病之一。分为甲型(短潜伏期)乙型(长潜伏期及同种血清型)及非甲非乙型三类。(目前,非甲非乙型肝炎已被发现为是一种丙型戊型肝炎,河北省孙永德首次将南浆引起的非甲非乙型肝炎证实为丙肝,我国预防医学科学院也即将制出丙型戊型肝炎诊断试剂。)全世界有近两亿人罹患此病,对人类的危害极大,尤其该病易迁延,10%可转化为慢性肝炎,1~2%还可转变为肝硬化,少数甚至发生肝癌,足见掌握病毒性肝炎的先兆规律,争取早期发现和早期治疗,具有广泛的社会效益。

  1.无黄疸性肝炎先兆无黄疸性肝炎,由于肌肤无黄染,并且自觉症状不明显,故无论于病人本身或从流行病学的角度来看,其危害性都是非常大的,因此对本病先兆规律的捕捉更具有重大意义。

  无黄疸型肝炎症状虽不显露,但病机多为湿热蕴脾,故先兆潜证主要为湿热内蕴,肝脾失和型,但症状不明显,仅偶见恶心、食欲减退、苔腻等症。近期先兆症虽有乏力、恶心、厌油、食欲减退等,但无特异意义。如伴有肝区不适或隐痛,则先兆价值增大。

  阻截治则清热除湿、舒肝和胃,方用逍遥散加味:柴胡、白芍、茯苓、白术、薄荷、当归、生姜,去甘草,酌加藿香、蔻仁等芳香化浊之品。如出现肝区隐痛则为本病的特异信号,又当清肝利湿解毒化浊,以四逆散:柴胡、白芍、枳实、甘草,酌加板蓝根、茵陈、败酱草郁金等。

  2.黄疸型肝炎先兆黄疸型肝炎除食欲不振、恶心、乏力,与无黄疸型肝炎先兆相同之外,尿色加深是其主要报标症,待目黄及肝区隐痛出现时,已为典型征兆,具体为:

  (1)湿热蕴脾先兆潜证:症见乏力、厌油、食欲减退、恶心、腹胀、尿黄、苔腻、脉濡数。约持续一周左右,此型约占黄疸型肝炎病人的1/2以上。

  阻截治则清热除湿、化浊利胆,方用四逆散:柴胡、白芍、枳实,酌加板蓝根大青叶、茵陈蒿等。

  (2)风热袭卫先兆潜证:症见发热、头痛、鼻咽不适、身痛、食欲减退、乏力、脉浮数、苔薄黄等,此型约占黄疸型肝炎的1/4以上。

  阻截治则疏风散热、舒肝利胆,方用银翘散银花连翘竹叶荆芥、薄荷,酌加析蓝根、败酱草。

  (3)肝胆湿热先兆潜证:症见口苦、胁肋胀、欲呕、尿黄、便秘等,此型约占黄疸型肝炎的1/3。

  阻截治则清肝利胆、化湿除黄,方用茵陈四苓汤:茵陈、茯苓、猪苓、白术、泽泻,酌加虎杖板蓝根金钱草等。

  本型发生率的百分比为0.2~0.4%,大部分为黄疸型肝炎。特征为黄疸开始即明显,且迅速加深,呕恶较为突出,并有显著肝臭。

  急黄在祖国医学即已有论述,如《诸病源候论·急黄候》已有典型论述,其曰:“卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄也。”《杂病源流犀烛·诸疸源流》也注意到了此型的危害性。如曰:“又有天行疫疠,以致发黄者,俗谓之瘟黄,杀人最急”,《圣济总录·黄疸门》:“病人心腹间闷、烦躁、身热五日之间,便发狂走,体如金色,起卧不安,此是急黄”。

  抢救:清热解毒、泻火除黄,方以茵陈蒿汤黄连解毒汤:茵陈蒿、大黄、栀子、黄连黄柏,酌加板蓝根、大青叶、蒲公英。若热毒深重,症见出血、衄血等症,又当急用清瘟败毒饮加减:犀角、生石膏、黄连、栀子、玄参、黄芩,酌加茵陈蒿、板蓝根等清营泄火、解毒救急。

  1.急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭是暴发型肝炎的常见凶兆,主要由于肝细胞大量坏死、肝功能严重损害所致。其先兆症始为性格发生改变,情志逐渐变得反常,不稳定,易兴奋激动或抑郁沉默,继而神志异常,甚至精神错乱,此为肝细胞严重损害的信号。待出现昏睡和昏迷时,已进入肝昏迷阶段,处理见肝昏迷条。此外,黄疸的进行性加深和出血倾向,亦是急性肝功能衰竭的凶兆,如继发肾功能衰竭,无尿少尿、痰质血症、尿毒症,则常死于呼吸衰竭。

  抢救治则肝昏迷见下节,其他如见面赤唇红、手足掣动等阴虚风动危象时,可予生脉散人参、麦冬、五味子,合大定风珠加减:白芍、阿胶、龟板、干地黄、生牡蛎、生鳖甲鸡子黄石菖蒲远志。如见面白颧赤、喘促汗出、肢厥痰响等症,为真阴受损、阴损及阳,致真阳不足、下虚上盛之兆,又当以黑锡丹辈温壮下元、镇纳浮阳,以救欲亡之真阳。如热毒鸱张、盛极动风,见抽搐震扑之凶兆,又当急以羚羊钩藤散:羚角片、霜桑叶、京川贝、鲜生地、双钩藤、滁菊花、茯神木、生白芍、淡竹茹、生甘草清热熄风。若热毒炽盛、深入血分,扰神动血,见尿血便血谵妄狂乱、舌质深绛等凶兆时,又当以犀角地黄汤:犀角、干地黄、生白芍、丹皮,凉血解毒以救欲亡之阴。

  2.肝昏迷急黄极易侵犯中枢神经系统而发生肝昏迷,又称肝性脑病,常继发于急性肝功能衰竭。产生原因为肝解毒力丧失,体内毒素进入脑部,是暴发型肝炎、晚期肝硬变和晚期肝癌的不良结局。

  前期先兆为性格改变,即无故兴奋或抑郁不语,或无故哭笑,是脑组织中毒、肝昏迷的早期信号,应引起高度警惕。继而出现类精神病症状,如精神错乱,昼夜醒寐颠倒,甚至幻听、幻视等,可视为肝昏迷的中期预兆。一旦发展为嗜睡、甚至昏睡,则已为肝昏迷前夕的报标症。待出现谵妄狂言、昏迷不醒及散发出肝臭(烂苹果味,血氨过高致脑细胞严重中毒的信号)时,已是肝昏迷的典型征兆。

  肝昏迷,中医属热毒内陷心营,邪闭心包,治以清营解毒、凉血开窍,急投安宫牛黄丸紫雪丹至宝丹以解毒开窍,方用犀角清心饮板蓝根、虎杖、石菖蒲牡丹皮。如痰浊蒙闭、昏愦不语,又当以《济生方》涤痰汤:半夏、胆星橘红、枳实、茯苓、人参、菖蒲、竹茹、甘草以涤痰开窍。若见面色苍白,肢冷汗凉,鼻鼾息微,神昏口开,二便失禁,则为肝昏迷脱症,当急予参附龙牡汤:生晒参、附片、龙骨、牡蛎以回阳救脱。

  3.心阳衰脱凶兆如病程发展,心肾之阳耗竭,出现喘息气微,肢冷汗凉,面白唇紫,呼之不应,目合口开,二便失禁,舌淡质青紫,脉微欲绝,则为心肾阳衰脱之危兆。

  抢救原则急宜独参汤或参附龙牡汤:生晒参、附片、龙骨、牡蛎、山萸肉,以急救欲亡之阳。

  肝硬变是广泛性、进行性肝实质变性和坏死的疾病。尤其乙型病毒性肝炎发展为结节性肝硬化的比率较高(以我国为最多),其次为酒精中毒(以欧美较多)。由于增生的结缔组织取代了肝细胞,使肝功能遭到严重的不可逆性的损害。肝硬化的潜伏期较长,以及代偿功能较好,因此可以潜伏较长的时间,甚至一二十年,加之肝外症状较多,又缺少特异性,故先兆症的规律较难掌握,但仍有一定的征兆可循。

  肝硬化属“癥瘕”、“络阻”、“瘀血”范畴,为痰瘀阻络的病变。由于气与血至为相关,气行则血行、气滞则血瘀,气滞常为血瘀的前躯,因此肝硬化的远期潜证常为肝郁气滞证型。即见性情抑郁或急躁,右胁下常胀痛,善太息,脘腹胀闷,大便不爽,脉弦,苔薄白等症。

  主要反映在消化能力的减退方面,如乏力、食欲减退、厌油、肉食物、恶心、右上腹不适等症。其次为毛细血管扩张征兆,如蜘蛛痣、手掌发红(肝掌)等症,此阶段肝功能尚正常,提示肝代偿功能尚可。

  持续性严重乏力为本病近期重要信号,以肝外症状为突出,尤其以内分泌变化(尤为性激素紊乱)为明显。主要为性激素水平的降低,性征和性能力的减退等,诸如男性乳房发育、阳痿、女性阴毛脱落、月经过少等。另外,肝区隐痛和不适,常渐为明显,是该病特异性征兆之一。其他,出血倾向,如鼻衄、牙龈衄、皮肤紫斑等,亦为肝硬化的征兆之一.待出现面色黎黑、上腹饱胀(肝脾肿大)时,已为本病的典型症状。

  (二)阻截治则活血化瘀、益气养阴,方用化瘀消癥汤:丹参、赤芍、沙参、黄芪、鳖甲三棱莪术郁金。如硬度较大,瘀血较重者,应软坚化瘀、益气养阴,方用下瘀血汤:桃仁、制鳖虫、制大黄,酌加炮甲珠、党参、生地等。辅以人参别甲煎丸、大黄蛰虫丸。腹水较重者,应扶正逐水,其中体实水困的可用《丹溪心法》舟车丸甘遂芫花大戟、大黄、黑丑、广木香青皮、陈皮、轻粉槟榔;体虚脾湿者,酌用中满分消丸,《兰室秘藏》方:厚朴、枳实、黄芩、黄连、知母、半夏、人参、甘草、陈皮、茯苓、泽泻、砂仁、干姜、姜黄、白术。

  (2)上消化道大量出血:上消化道大量出血,是由于食道胃底静脉曲张破裂所致,以吐血及便血为征兆,如《症因脉治》说:“内伤吐血……若倾盆大出者,则肝家吐血也”。如患者突然出现面色苍白、头昏视暗、冷汗淋漓、烦躁不安、心悸脉速、四肢厥冷、血压下降,则为气随血脱险象,病情十分危急,宜急予云南白药及独参汤急救,并配合现代医学手段抢救。

  肝癌可以是原发性的,也可以由慢性肝炎、尤其是慢性乙型肝炎演变而来,有的“慢性肝炎”实际是肝癌的前身。肝硬化也是肝癌的主要基础,因此早期发现及早期治疗慢性肝炎,对预防肝癌具有重要意义。肝癌在中国发病率较高,死亡率仅次于胃癌肺癌,男性尤多于女性。

  肝癌的早期症状缺少特异性,其先兆规律很难掌握,但仍有一定的信号发出。如厌食、尤其厌食肉类,肝区胀痛或隐痛,乏力,恶梦(肝藏魂),在没有胃、胆疾患的情况下,对上述信号应引起高度警惕(详见本书第八十九章肝癌先兆)。现代医学应用甲胎蛋白预查法,对早期发现肝癌具有重大意义。

  急性胆囊炎、胆石症是发病率较高的疾患,也是急腹症的主要病症之一。急性胆囊炎大多并发有胆石症,但引起急性胆囊炎的主要原因在我国主要是细菌感染蛔虫钻入,并多见于妇女及儿童。急性胆囊炎主要是由于胆囊颈管梗阻(蛔虫或胆石)、胆汁郁积引起细菌感染所致,因此急性胆囊炎之前,多有慢性胆囊炎胆绞痛的频发史。

  急性胆囊炎、胆石症,中医属“胁痛”、“黄疸”、“胆胀”、“肝胀”,与肝胆的关系最大。如《灵枢·胀论》曰:“肝胀者,胁下满而痛引小腹。胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息”,《景岳全书·杂证谟·胁痛》亦曰:“胁痛之病,本属肝胆二经,以二经之脉皆循胁肋故也”。其先兆潜证与慢性胆囊炎相同,主要为肝气郁结先兆潜证及肝胆湿热先兆潜证。肥胖型女性发病率较高,与遗传、家族史有关。

  急性胆囊炎发病前,大多有脾胃消化不良症状,如食欲不振、厌油、腹胀等症,但无特异性意义。饱餐及进肥甘油腻饮食后右胁不适,或右肩胛部隐痛,为慢性胆囊疾患及胆石症的信号,如发现上述预兆,应进一步作超声波检查,可以很快确诊。

  在慢性胆囊炎及胆石症频发的情况下,应警惕引起急性胆囊炎的可能。如见低热,右上腹痛,厌油,往往是胆囊炎的前奏。当出现胆区疼痛逐渐加剧,寒战高热,甚至黄疸,则已为急性胆囊炎的典型征兆,应按急腹症处理。急性胆囊炎及胆绞痛先兆详见本书第八十五章第六节,急性胁痛先兆。

  慢性胆囊炎属“胁痛”、“黄疸”范畴,主要病机为木不疏土。常由于肝郁不疏、胆汁不降,导致脾土壅滞,脾运失司。如《血证论》说:“食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之”(卷一·脏腑病机论)。胆寄附于肝,肝升胆降,如肝郁失于疏泄,胆汁不降,则易壅遏成患,所谓胆壅木郁证即是。故慢性胆囊炎的先兆潜证,与肝胆不调及肝脾失调的关系最大。

  1.肝郁气滞先兆潜证此型潜证主要为情志不畅,气机郁滞,导致胆气不行、胆汁内壅。症见精神忧郁寡欢,右胁常有饱闷感,并于食油腻后加重,脉弦滑、苔腻。报标信号为右胁饭后饱闷感。

  阻截治则疏肝顺气,方用逍遥散:柴胡、当归、白芍、薄荷、茯苓、白术、生姜、甘草,或柴胡舒肝散:柴胡、香附、枳壳、川芎、白芍、陈皮、甘草。待出现右胁隐痛,厌油,甚至发黄时,则已为胆囊炎征兆,又须疏肝利胆以治。方用四逆散:柴胡、白芍、枳实、甘草,酌加茵陈、郁金、香附、鸡内金金钱草龙胆草等。

  2.肝胆湿热先兆潜证该型由于嗜好肥甘、饮食不节,或感受湿热之邪,致湿热蕴结肝胆、胆失疏泄之故。日久渐见胸闷纳呆,脘痞胁胀,大便不爽,小便黄短,苔腻脉濡等症。报标信号为呕恶胁痛。

  阻截治则清热利湿、疏肝利胆。方用清胆汤黄芩、茯苓、法半夏、枳实、郁金、竹茹、蒲公英虎杖。偏于湿浊、呕恶较重的则用甘露消毒丹滑石、茵陈、黄芩、菖蒲、木通贝母、藿香、射干连翘、薄荷、白豆蔻以清热解毒、利湿化浊。如寒战、发热、胁痛、胆囊区疼痛加剧,并出现右肩背放射性疼痛,甚至胆汁不循常道,泛溢肌肤发黄,则为胆囊,胆管炎急性发作的征兆。又当用大柴胡汤:柴胡、大黄、枳实、黄芩、半夏、白芍、生姜、大枣。肝火偏重的用龙胆泻肝汤龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、木通、泽泻、车前子、生地,酌加大黄、茵陈蒿等,并配合现代医学方法作急症处理。如并发胆道蛔虫及胆石症,则参见本书第八十五章,急腹症先兆。


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